город, район государственной жилищной инспекции

ваши ФИО

ваш адрес

ваш контактный телефон

опишите ситуацию

название управляющей организации

даты подачи жалоб на управляющую организацию

опишите что управ-организация сделала в ответ на жалобы

дата заполнения заявления

в какой форме вы ранее обращались с проблемой в управляющую организацию?

устно, по телефону

в письменной форме

и в устной и в письменной

рассчитываете ли вы на компенсацию со стороны управ-организации?

да

нет