номер судебного участка, куда подаете заявление

город судебного участка (например "г.Москва")

административный субъект судебного участка (например "республика Башкортостан", если субъекта нет - оставьте поле пустым

ФИО мирового судьи, на которого адресовано заявление

индекс и адрес судебного участка

ФИО заявителя

адрес заявителя

телефон заявителя

ФИО ответчика

адрес ответчика

телефон ответчика

дата заключения брака

фамилия взятая в браке

сведения о совместном ребенке в данном браке, например "несовершеннолетний сын Иван, 15.01.2017 года рождения"

меняли ли фамилию после заключения брака?

да

нет

есть ли совместный ребеок от данного брака?

да

нет