номер судебного участка, куда подаете заявление

город судебного участка (например "г.Москва")

административный субъект судебного участка (например "республика Башкортостан", если субъекта нет - оставьте поле пустым

ФИО мирового судьи, на которого адресовано заявление

индекс и адрес судебного участка

ФИО заявителя

адрес заявителя

телефон заявителя

ФИО ответчика

адрес ответчика

телефон ответчика

дата заключения брака

имя ребенка

дата рождения ребенка

сын или дочь?

сын

дочь