полное название страховой компании

юридический индекс и адрес страховой компании

ФИО заявителя

серия и номер паспорта заявителя (формат 1111 №111111) *при желании можете не заполнять, вставить данные в готовом заявлении

адрес заявителя

номер телефона заявителя

дата договора со страховой компанией

номер договора со страховой компанией

сумма страховой премии (цифрами и прописью, например "10 500 (десять тысяч пятьсот) рублей 00 копеек"

далее реквизиты для осуществления возврата. При желании можете не заполнять, вставить данные в готовом заявлении. В следуюем поле номер счета

БИК банка

наименование банка получателя

корр. счет

ИНН

КПП